Central de Autorizações

Nome completo (obrigatório)

Telefone para contato (obrigatório)

Seu e-mail (obrigatório)

CPF (obrigatório)

Nome do Plano de Saúde (obrigatório)

Identificação do procedimento a ser autorizado

Digitalização legível dos documentos necessários (somente arquivos nos formatos pdf|.PDF|.png|.jpg|.jpeg)

Observações

DECLARO, para todos os fins, que estou ciente e de acordo em disponibilizar meus dados pessoais à Irmandade da Santa Casa de Fernandópolis, na hipótese de registro de atendimento junto à Central de Autorização de procedimentos junto aos planos de saúde. DECLARO que tenho conhecimento que os dados serão utilizados com a finalidade exclusiva para os fins de autorização de procedimentos apresentada e que minhas informações pessoais permanecerão em sigilo durante todo o processo. Declaro também que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.

O envio do formulário e anexo poderá demorar alguns minutos. Não saia ou feche a página antes da mensagem de confirmação de envio. Verifique seu e-mail, uma confirmação de envio do formulário será encaminhada para ele.